Điều trị tăng huyết áp cấp cứu
07/12/2017
I. GIỚI THIỆU
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề toàn cầu, nó ảnh hưởng trên 50 triệu người Mỹ và khoảng 1 tỉ người trên thế giới, ước tính khoảng 1-2% sẽ bị THA cấp cứu một vài lần trong đời (Papadopoulus, 2010). Điều trị THA là một trong những lí do sử dụng thuốc theo toa bác sĩ nhiều nhất tại Mỹ. Báo cáo của chương trình khảo sát nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (The National Health Examination Surveys) cho thấy khoảng 30% bệnh nhân (bn) trên 18 tuổi có chẩn đoán THA, con số này là khoảng 58-65 triệu người bị THA ở Mỹ. Những con số này sẽ tăng lên theo tuổi dân số và tỉ lệ tăng béo phì (Hajjar, 2003; Fields, 2004). Nghiên cứu Framingham cho thấy những người có HA bình thường tại 55 tuổi có 90% nguy cơ trong đời phát triển THA (Vasan, 2002).
THA mạn tính không điều trị ảnh hưởng bất lợi trên hệ thống nhiều cơ quan khác nhau bao gồm tim (phì đại thất trái, đau thắt ngực/nhồi máu cơ tim, suy tim), bệnh thận mãn, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh võng mạc và não (đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ). Trong môi trường bệnh viện, việc kiểm soát HA còn có ý nghĩa quan trọng trong việc kiểm soát cấp tính và phòng chống nguyên phát và thứ phát các bệnh mạch máu não khác bao gồm đột quỵ thiếu máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết và bệnh não THA.
THA cấp cứu thường phối hợp với biến chứng đáng kể do tổn thương cơ quan đích. Bn cần được điều trị nhanh chóng để ngăn chặn hoặc giảm thiểu tổn thương cơ quan và điều trị tốt nhất với thuốc tĩnh mạch trong môi trường theo dõi phù hợp. Chỉ định điều trị thuyết phục liên quan đến tình trạng bệnh nguy cơ cao có thể gây hậu quả trực tiếp do THA (suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận mãn tính, đột quỵ tái phát) hay thường phối hợp với THA (bệnh tiểu đường, nguy cơ bệnh mạch vành cao). Quyết định điều trị nên tập trung vào hệ thống các cơ quan đích có nguy cơ và tác dụng của các thuốc tĩnh mạch có sẵn trong hệ thống. Trong khi bn THA khẩn cấp cũng đòi hỏi phải can thiệp điều trị, nhưng thường có thể kiểm soát với điều trị bằng đường uống nhằm hạ HA từ từ đến mức bình thường.
Vì các nghiên cứu ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược rất khó để thiết kế và thực hiện, nên chỉ có vài chiến lược điều trị dựa trên bằng chứng cho đến nay, hầu hết các hướng dẫn điều trị và khuyến cáo chỉ dựa trên kinh nghiệm. Bài viết này xem lại y văn hiện hành về cơn THA và cách tiếp cận để chẩn đoán và điều trị thích hợp các trường hợp THA cấp cứu và khẩn cấp, chủ yếu rút ra từ các hướng dẫn gần đây nhất của Hội Tim mạch Mỹ (AHA), Hội Đột quỵ Mỹ (ASA), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA (JNC).
II. TỔNG QUAN
2.1. THUẬT NGỮ
Các thuật ngữ được sử dụng cho các tình trạng THA nặng chưa hoàn toàn phù hợp, rõ ràng và có hệ thống. Tình trạng THA nặng có thể được chia thành THA cấp cứu (hypertensive emergencies) và THA khẩn cấp (hypertensive urgencies) với tên gọi chung là cơn THA (hypertensive crisis).
THA cấp cứu đề cập đến trạng thái THA nặng hơn được định nghĩa là một tình trạng cấp đe dọa tính mạng do sự gia tăng đột ngột đáng kể HA dẫn đến tổn thương cấu trúc của một số bộ phận cơ thể. THA dẫn đến sự phát triển của các vấn đề cấp tính và xuất hiện các tổn thương cơ quan đích khi HATT >220 và HATTr >120 mmHg. Tuy nhiên, ở những người có tiền sử HA bình thường, THA có thể dẫn đến các tình trạng bệnh lí như sản giật khi mức HATT mới khoảng 170 mmHg. Mức độ nặng của tình trạng này phụ thuộc chủ yếu vào tổn thương cơ quan đích, không chỉ phụ thuộc vào mức HA. Các cơ quan quan trọng ngay lập tức bị đe dọa bao gồm hệ thống thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Bất kì tổn thương nào ở các cơ quan khác (đặc biệt là thận và mắt) thì nguyên nhân chủ yếu luôn là mạch máu, do đó các cơ quan này được gọi là cơ quan đích. Cần xem xét hợp lí các biểu hiện của tổn thương vì tổn thương nhẹ hơn thường không có khả năng phát hiện. Quan trọng hơn, tổn thương hệ thần kinh trung ương và tim mạch có thể đặt ra mối đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Tuy nhiên, ngay cả biểu hiện của tổn thương cơ quan khác cũng phối hợp với tăng nguy cơ tổn thương đột ngột tới các cơ quan có chức năng sống còn (Elliott, 2006; Janota, 2011).
Theo hướng dẫn của Hội THA Châu Âu (ESH-European Society of Hypertension) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC-European Society of Cardiology), trường hợp THA cấp cứu bao gồm: bệnh não THA, THA với suy tim (bao gồm phù phổi thoáng qua cấp [flash pulmonary oedema] do tăng HA đột ngột), THA trong hội chứng vành cấp, THA trong bóc tách động mạch chủ, THA trong XHN và đột quỵ thiếu máu cục bộ, trạng thái cường giao cảm (sympathetic crises) do u tủy thượng thận hoặc lạm dụng thuốc (ampphetamin, LSD, cocain, thuốc lắc/MDMA…), THA chu phẫu, sản giật/tiền sản giật nặng và suy thận cấp trong THA (bảng 1). Một số được liệt kê là THA cấp cứu nhưng không kèm tổn thương cơ quan nhưng có tình trạng tuần hoàn bất ổn và đe dọa cấu trúc và chức năng của các cơ quan từ tình trạng THA cấp cứu. Định nghĩa hiện tại cũng tránh lấy một vị trí rõ ràng về quan hệ nhân quả giữa THA và rối loạn chức năng cơ quan cũng như mức độ của quan hệ nhân quả này thường không rõ ràng.
THA khẩn cấp được đặc trưng bởi các triệu chứng than phiền nhưng không có tổn thương cơ quan với HA >180/110 mmHg. Những tình trạng này bao gồm THA gia tốc (accelerated hypertension) và THA ác tính (malignant hypertension), THA hậu phẫu và THA trong suy tim mãn tính. Ngoài HA cao (HATTr thường >140 mmHg), THA gia tốc đặc trưng bởi biểu hiện tổn thương mạch máu với xuất huyết và xuất tiết võng mạc. THA ác tính thường phối hợp nhiều hơn với phù gai thị và/hoặc tổn thương thận và bệnh não, biểu hiện của tổn thương cơ quan đích đặc trưng cho THA cấp cứu. Từ quan điểm này, có vẻ như đã giải quyết được vấn đề giữa THA cấp cứu và THA khẩn cấp. Hướng dẫn gần đây nhất của ESH và ESC không còn liệt kê thuật ngữ THA khẩn cấp vì nó thường không đòi hỏi chiến lược điều trị đặc hiệu và nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Kiểm soát nó dựa trên điều trị chuẩn từng bước với thuốc uống. Chỉ trong trường hợp thất bại hoặc trong trường hợp đặc biệt không uống được thì mới sử dụng điều trị đường tiêm (Janota, 2015).
2.2. DỊCH TỂ HỌC
Ước tính khoảng 500.000 người Mỹ bị một cơn THA mỗi năm (Rhoney, 2009). Tuy nhiên, đây có thể là một đánh giá thấp trên tỉ lệ thực sự của nó. Trong nghiên cứu tiền cứu duy nhất đã tiến hành đến nay, Saguner theo dõi 89 bn THA trong thời gian trung bình 1,6 năm. Kết quả có 13 bn (15,3%) bị một cơn THA trong thời gian theo dõi, 84% có triệu chứng liên quan đến tăng HA cấp tính. Nghiên cứu theo chiều dọc của Gonzalez (2010) và Lip (1994) cho thấy tỉ lệ mới mắc của THA cấp cứu và đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân vẫn ổn định trong 4 thập kỷ qua. Trong nghiên cứu tiền cứu lớn nhất đến nay, Lane (2009) theo dõi 446 trường hợp THA cấp cứu trên tổng số 5.700 bn theo dõi hàng năm và thời gian theo dõi trung bình 103,8 tháng. Các tác giả báo cáo có sự cải thiện đáng kể về tỉ lệ sóng sót 5 năm từ 32% trước năm 1977 tăng lên 91% từ năm 1997-2006.
Tỉ lệ chính xác của tình trạng THA nặng hiện không biết. Tình trạng này xảy ra thường xuyên hơn ở những bn THA do bệnh thận (nephrogenic hypertension) và cường aldosteron. Nhờ những tiến bộ trong điều trị THA nên chỉ có khoảng 1% bn THA sẽ phát triển một cơn THA trong suốt cuộc đời (SLAMA, 2006). Một nghiên cứu ở Ý đã báo cáo khoảng 3% bn đến khoa Cấp Cứu với tình trạng cơn THA (76% là THA khẩn cấp và 24% là THA cấp cứu), cơn THA chiếm 27,5% các ca cấp cứu nội khoa và 77% các bn này có tiền sử THA (Zampaglione, 1996). Một nghiên cứu trên 100 ca nhập viện do THA cấp cứu tại New York, tuổi trung bình của bn là 52 (22-87 tuổi) và 66 bn làm nam giới (Bennett, 1988). Một hồi cứu khác tại Brazil trên 452 bn bị cơn THA (chiếm 0,5% tất cả các cấp cứu nội-ngoại), 60,4% là THA khẩn cấp và 39,6% là THA cấp cứu, 62% THA khẩn cấp và 44,7% THA cấp cứu xảy ra ở nữ giới. Tỉ lệ THA khẩn cấp xảy ra nhiều nhất ở nam giới từ 31-60 và ở phụ nữ từ 21-60 tuổi. Tỉ lệ THA cấp cứu xảy ra nhiều nhất ở nam giới từ 41-70 và ở phụ nữ từ 61-70 tuổi (Martin, 2004). Theo Janota (2015) khoảng 5% bn nhập vào ICU tim mạch liên quan đến THA nặng.
2.3. SINH LÍ BỆNH
Cơ chế bệnh sinh bao gồm sự tăng đột ngột sức cản mạch máu ngoại biên và co mạch hệ thống do hoạt hóa hệ renin-angiontension-aldosteron, hệ giao cảm thượng thận, endothelin, yếu tố ngoại sinh, tổn thương hệ thần kinh trung ương, chảy máu, khối u hoặc thiếu máu cục bộ, hoặc stress chu phẫu. Ngoại trừ các tình trạng phối hợp với suy thận, tăng thải natri niệu và co mạch dẫn đến giảm làm đầy mạch máu. Điều này có thể kiểm soát hiệu quả bằng cách giảm hậu gánh, sử dụng thuốc lợi tiểu ít hiệu quả. Bệnh não do THA phát triển do phù não, nó hình thành khi cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu qua động mạch não bị vượt quá. Ngưỡng tự điều hòa bình thường khi HA trung bình khoảng 140 mmHg. Tuy nhiên, giá trị này có thể cao hơn trong THA nặng kéo dài. Các yếu tố khác góp phần vào sự phát triển phù não bao gồm cơ chế thủy tĩnh và những thay đổi thành mạch (Gardner, 2007).
Nguyên nhân của THA khẩn cấp và THA cấp cứu được liệt kê trong bảng 1. Bất kì rối loạn nào gây ra THA đều có thể dẫn đến tình trạng THA cấp cứu. Tốc độ thay đổi HA quyết định khả năng phát triển hội chứng THA cấp tính. THA mãn tính có thể làm giảm khả năng xảy ra THA cấp cứu (tại mức HA đặc biệt) nhờ những thay đổi thích ứng của mạch máu để bảo vệ các cơ quan đích từ những thay đổi HA cấp tính. Ngược lại, những bn không có THA mãn tính từ trước (ví dụ bn THA trong bối cảnh viêm cầu thận cấp hoặc tiền sản giật), THA cấp cứu có thể phát triển ở mức HA thấp hơn đáng kể (Finnerty, 1972).
Bảng 1: Nguyên nhân của THA cấp cứu
| THA nguyên phát |
|
| Bệnh nhu mô thận |
Viêm cầu thận cấp
Viêm mạch máu
Hội chứng tán huyết tăng urê máu
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu |
| Bệnh mạch máu thận |
Hẹp động mạch thận: xơ vữa động mạch (atherosclerosis renal-artery stenosis) và loạn sản cơ sợi (fibromuscular dysplasia) |
| Có thai |
Sản giật |
| Nội tiết |
U tủy thượng thận
Hội chứng Curshing
U tiết renin (Renin-secreting tumours)
THA do mineralocorticoid (hiếm khi gây THA cấp cứu) |
| Thuốc |
Cocain, kích thích thần kinh giao cảm, erythropoietin, cyclosporin, phản ứng dội của thuốc hạ áp.
Tương tác thuốc với monoamine-oxidase inhibitors (tyramin), amphetamin, ngộ độc chì. |
| Tăng hoạt động hệ thần kinh tự động (autonomic hyperreactivity) |
Hội chứng Guillain-Barré, porphyria cấp từng cơn |
| Bệnh lí hệ thần kinh trung ương |
CTSN, nhồi máu não/XHN, u não |
Các tế bào nội mô đóng vai trò trung tâm trong sự cân bằng nội môi (homoeostasis) của HA bằng cách tiết ra các chất như oxit nitric và prostacyclin giúp điều chỉnh trương lực mạch máu thông qua dãn mạch (Furchgott, 1980). Oxit nitric được giải phóng do tác động của các chất chủ vận nội mô như acetylcholin, norepinephrin và chất P. Nó cũng được phóng thích bởi các tế bào nội mô trong đáp ứng với các lực cơ học như đứt gãy (Kuchan, 1994). Sinh lí bệnh của THA cấp cứu vẫn không hoàn toàn hiểu rõ, nhưng sự tăng đột ngột kháng lực mạch máu ban đầu có vẻ là một bước khởi đầu cần thiết (hình 1). Tăng đáp ứng vận mạch có thể được thúc đẩy do giải phóng các chất co mạch như angiotensin-II hoặc norepinephrin, hoặc có thể xảy ra như là hậu quả của giảm thể tích máu tương đối. Sự hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron dường như quan trọng trong sinh lí bệnh của THA nặng. Các thí nghiệm trên động vật biến đổi gen đã nêu bật tầm quan trọng của hệ renin-angiotensin. Chuột được cấy gen renin (Ren-2) đã phát triển THA nặng so với nhóm chứng (Mullins, 1990). Hơn nữa, những con chuột được cấy cả 2 gen renin và angiotensin của người không chỉ phát triển THA vừa-nặng mà còn bị bệnh lí viêm mạch máu tương tự như ở người THA nặng (Ganten, 1992). Có bằng chứng cho thấy angiotensin-II có tác dụng gây độc tế bào trực tiếp trên thành mạch máu (Funakoshi, 1999; Muller, 2000). Một số các tác động này dường như qua trung gian hoạt hóa biểu hiện gen đối với các cytokin tiền viêm (như interleukin-6) và hoạt hóa yếu tố phiên mã NF-κß (yếu tố nhân kappa ß) của angiotensin-II. Nhiều di chứng mạch máu và rối loạn chức năng cơ quan đích thấy trong trường hợp THA cấp cứu có thể là do tác động tổn thương của angiotensin-II trên thành mạch máu. Hơn nữa, ức chế men chuyển angiotensin ngăn cản sự phát triển THA ác tính ở chuột được chuyển đổi gen với biểu hiện gen renin (Montgomery, 1998).
Trong quá trình tăng HA ban đầu, lớp nội mạc cố gắng bù trừ sự thay đổi kháng lực mạch máu thông qua sự tăng giải phóng các phân tử dãn mạch autocrin/paracrin như oxit nitric. Khi THA kéo dài hoặc nặng, những đáp ứng dãn mạch nội mô bù trừ này bị quá tải dẫn đến mất bù nội mô, nó thúc đẩy THA hơn nữa và gây tổn thương nội mô. Như vậy, vòng luẩn quẩn do mất cân bằng nội môi lại bắt đầu với sự tăng lũy tiến kháng lực mạch máu và rối loạn chức năng nội mô hơn nữa. Mặc dù, cơ chế tế bào chính xác dẫn đến mất chức năng nội mô trong hội chứng THA vẫn chưa rõ ràng, nhưng các cơ chế giả định bao gồm phản ứng tiền viêm do kéo căng cơ học, như tiết các cytokin (Okada, 1998) và protein hoá hướng động tế bào đơn nhân-1 (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1) (Wung, 1996), tăng nồng độ canxi trong bào tương tế bào nội mô (Touyz, 1995), giải phóng endothelin 1 co mạch (MacArthur, 1994), và biểu hiện upregulation của các phân tử kết dính nội mạc (Verhaar, 1998). Tăng biểu hiện của các phân tử kết dính tế bào mạch máu, chẳng hạn như selectin-P, selectin-E, hoặc phân tử kết dính 1 trong tế bào bởi tế bào nội mô làm thúc đẩy tình trạng viêm tại chỗ dẫn đến mất chức năng nội mô hơn nữa. Cuối cùng, những biến cố phân tử này có thể kích hoạt tăng tính thấm của nội mạc, ức chế hoạt động tiêu sợi huyết nội mô tại chỗ và kích hoạt dòng thác đông máu. Kết tập tiểu cầu và phóng thích hạt (degranulation) trên nội mạc tổn thương có thể thúc đẩy hơn nữa quá trình viêm, huyết khối và co mạch.
2.4. HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT THA
Mặc dù, tỉ lệ THA và các biến chứng phối hợp với nó ngày càng tăng nhưng việc kiểm soát bệnh vẫn chưa đầy đủ, chỉ có 34% số người bị THA có HA dưới mức chấp nhận, định nghĩa là dưới 140/90 mmHg (Chobanian, 2003). Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu HATT <140 mmHg theo khuyến cáo của JNC 7 có thể là không cần thiết. JNC 8 trích dẫn 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có cải thiện trong kết quả tim mạch với mục tiêu HATT <140 mmHg so với mức mục tiêu <160 mmHg hoặc <150 mmHg (JATOS, 2008; Ogihara, 2010). Mặc dù, từ phát hiện này hướng dẫn mới không cho phép điều trị mục tiêu HATT <140 mmHg nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo mức HATT thấp không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến các tác dụng phụ (James, 2014).
Hướng dẫn mới JNC 8 chủ yếu dựa trên kết quả của các nghiên cứu bao gồm HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH và CARDIO-SIS với sự thay đổi mức HATT mới là <150/90 mmHg (bn ≥60 tuổi), bn <60 tuổi và bn bị đái tháo đường, bệnh thận mãn hoặc cả hai, mức HA mục tiêu mới là <140/90 mmHg. Sự thay đổi này có thể gây nhầm lẫn cho nhiều bn đã quen với các mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho hầu hết bn và mục tiêu <130/80 mmHg cho bn THA có bệnh đi kèm.
Nghiên cứu quốc tế REACH cho thấy 40% bn THA Bắc Mỹ không đạt được mức HA theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới. Thất bại này phản ánh những vấn đề cố hữu của việc điều trị duy trì lâu dài cho một loại bệnh thông thường không triệu chứng, đặc biệt là việc điều trị có thể ảnh hưởng đến chất lượng sống của bn và khi mà lợi ích trước mắt của nó có thể không rõ ràng đối với các bn.
2.3.1. Chẩn đoán
Định nghĩa về THA vẫn tiếp tục phát triển. Báo cáo lần thứ VII (2003) của Ủy ban liên quốc gia về phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA (JNC-7) ban hành một hệ thống phân loại lại dựa trên các dữ liệu từ thử nghiệm ALLHAT. Dựa trên mức trung bình của ≥2 lần đo đúng của ≥2 lần khám tầm soát ban đầu, bn có thể được phân loại là có HA bình thường, tiền THA, THA giai đoạn 1 hoặc THA giai đoạn 2 (bảng 2). JNC 8 không định nghĩa về THA và tiền THA nhưng định nghĩa về ngưỡng điều trị thuốc.
Bảng 2: Hướng dẫn phân loại và kiểm soát THA người lớn (JNC 7)
| Phân loại |
HATT (mmHg) |
HATTr (mmHg) |
| Bình thường |
<120 |
và <80 |
| Tiền THA |
120-139 |
hoặc 80-90 |
| THA giai đoạn I |
140-159 |
hoặc 90-99 |
| THA giai đoạn II |
≥160 |
hoặc ≥100 |
Các khuyến cáo của JNC 8 dựa trên bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát khác với khuyến cáo trong hướng dẫn JNC 7 hiện đang sử dụng dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia (bảng 6). Ví dụ JNC 7 và các hướng dẫn khác khuyến cáo điều trị hạ HA ở bn đái tháo đường và bệnh thận mãn dựa trên các nghiên cứu quan sát. Hội Đái tháo đường Mỹ (AmericanDiabetes Association) gần đây đã đưa ra HATT mục tiêu tương tự như khuyến cáo JNC 8. Hướng dẫn khác như của Hội THA Châu Âu (European Society of Hypertension)/Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) cũng khuyến cáo mức HATT <150 mmHg, nhưng không rõ điểm cắt tuổi cụ thể trong dân số chung. Những sự thay đổi này là dễ hiểu do thiếu bằng chứng rõ ràng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát trong nhiều tình huống lâm sàng.
Điều quan trọng cần lưu ý là hướng dẫn JNC 8 không định nghĩa lại THA và các tác giả tin rằng định nghĩa 140/90 mmHg từ JNC 7 vẫn còn hợp lí. Mối quan hệ nhân quả giữa giữa HA và nguy cơ là tuyến tính xuống mức HA rất thấp, nhưng lợi ích của việc điều trị ở những mức HA thấp này bằng các thuốc hạ HA vẫn chưa được xác lập.
2.3.2. Điều trị
Điều trị thuốc hạ HA nói chung nên bắt đầu khi HATT trên 140 mmHg kéo dài và/hoặc nếu HATTr trên 90 mmHg kéo dài, bất chấp các nỗ lực điều trị không dùng thuốc bao gồm cải thiện chế độ ăn uống và tăng cường tập thể dục. Tuy nhiên, ở những bn bị đái tháo đường hoặc bệnh thận mãn có protein niệu, điều trị hạ áp được chỉ định khi HATT trên 130 mmHg và/hoặc HATTr trên 80 mmHg kéo dài.
Rất nhiều thuốc đã được sử dụng để điều trị THA bao gồm thuốc lợi tiểu, β-blocker, ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), thuốc đối kháng angiotensin (ARB) và thuốc ức chế canxi (CCB) (bảng 3). Trong trường hợp THA không có nguy cơ cao hay bất cứ chỉ định nào khác cần phương pháp điều trị hạ áp cụ thể, hướng dẫn của ALLHAT và JNC-7 và 8 khuyến cáo thuốc lợi tiểu thiazide là lựa chọn điều trị ban đầu vì hiệu quả cao, tác dụng phụ và chi phí thấp. Liều thiazide nên tăng lên đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc đến liều tối đa. Điều quan trọng là các thuốc cần nâng liều đầy đủ để đạt được kết quả tương tự như những bn trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát này (RCT). Tuy nhiên, các RTC bị giới hạn đối với nhóm bn không THA riêng biệt chẳng hạn như bệnh động mạch vành hoặc suy tim.
Bảng 3: Liều các thuốc hạ HA dựa trên bằng chứng (James, 2014)
| Thuốc hạ áp |
Liều khởi đầu (mg) |
Liều đích trong RTC (mg) |
Số lần/ngày |
| Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) |
| Captopril |
50 |
150-200 |
2 |
| Enalapril |
5 |
20 |
1-2 |
| Lisinopril |
10 |
40 |
1 |
| Thuốc đối kháng angiotensin (ARB) |
| Eprosartan |
400 |
600-800 |
1-2 |
| Candesartan |
4 |
12-32 |
1 |
| Losartan |
50 |
100 |
1-2 |
| Valsartan |
40-80 |
160-320 |
1 |
| Irbesartan |
75 |
300 |
1 |
| Thuốc ức chế β (β-Blocker) |
| Atenolol |
25-50 |
100 |
1 |
| Metoprolol |
50 |
100-200 |
1-2 |
| Thuốc ức chế canxi (CCB) |
| Amlodipin |
2,5 |
10 |
1 |
| Diltiazem |
120-180 |
360 |
1 |
| Nitrendipin |
10 |
20 |
1-2 |
| Thuốc lợi tiểu thiazid |
| Bendroflumethiazid |
5 |
10 |
1 |
| Chlorthalidon |
12,5 |
12,5-25 |
1 |
| Hydrochlorothiazid |
12,5-25 |
25-100 |
1-2 |
| Indapamid |
1,25 |
1,25-2,5 |
1 |
Nhiều bn THA sẽ cần đến ≥2 thuốc hạ áp để đạt được HA mục tiêu của họ, đặc biệt nếu THA giai đoạn 2. Một loại thuốc thứ hai từ một nhóm khác nên bổ sung khi một thuốc với liều thích hợp nhưng không đạt được HA mục tiêu. Khi HA hơn 20/10 mmHg ở trên mục tiêu, nên xem xét bắt đầu điều trị với 2 thuốc. Bắt đầu điều trị với >1 thuốc có thể tăng khả năng đạt được HA mục tiêu một cách kịp thời, nhưng đặc biệt thận trọng ở những bn có nguy cơ hạ HA tư thế, chẳng hạn như người có bệnh đái tháo đường hoặc rối loạn thần kinh thực vật và một số người lớn tuổi.
Hướng dẫn JNC-7 khuyến cáo 5 nhóm thuốc có thể xem xét cho khởi đầu điều trị THA, gồm thuốc ức chế ACE, ARB, β-blocker hoặc CCB có thể thêm vào nếu đơn trị với thiazide không kiểm soát được HA thích hợp. Hướng dẫn JNC 8 khuyến cáo điều trị với 4 nhóm thuốc (ACEI hoặc ARB, CCB hoặc lợi tiểu) và cung cấp cho các bác sĩ một phân tích về ngưỡng HA điều trị, mục tiêu và lựa chọn thuốc để đạt mục tiêu dựa trên bằng chứng từ các các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát. Tuy nhiên, các khuyến cáo này không thay thế cho đánh giá lâm sàng, và quyết định về việc điều trị phải được xem xét một cách cẩn thận, kết hợp các đặc điểm lâm sàng và hoàn cảnh của từng bn.
Bảng 4: So sánh các guideline về HA mục tiêu và thuốc khởi đầu điều trị THA người lớn (James, 2014)
2.3.3. Điều trị các dân số đặc biệt
Hướng dẫn của JNC-7 khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp cụ thể đối với bn có nguy cơ cao, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mãn và bệnh mạch máu não. Các lựa chọn thuốc cho những chỉ định rõ ràng này dựa trên kết quả thuận lợi từ các thử nghiệm lâm sàng.
Tỉ lệ kiểm soát HA rất khác nhau giữa các dân tộc thiểu số và thấp nhất ở người Mỹ gốc Mexico và người Mỹ da đỏ. Ở người Mỹ gốc Phi, THA là phổ biến hơn và nặng hơn, phát triển ở độ tuổi sớm hơn và dẫn đến di chứng lâm sàng nhiều hơn so với người da trắng không gốc Tây Ban Nha (hay Latin) cùng tuổi. Trong các thử nghiệm lâm sàng, hạ HA phòng tránh di chứng của THA ở tất cả các nhóm chủng tộc và sắc tộc. Tuy nhiên, đơn trị liệu với β-blocker, thuốc ức chế men chuyển, hoặc ARB làm giảm HA thấp hơn ở người Mỹ gốc châu Phi so với người da trắng. Trong nghiên cứu ALLHAT trên hơn 15.000 người Mỹ gốc Phi, các thuốc ACEI có hiệu quả giảm HA kém hơn so với thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc ức chế canxi, nguy cơ đột quỵ là cao hơn 40% ở những bn người Mỹ gốc Phi được điều trị bằng ACEI so với bn được điều trị thuốc lợi tiểu thiazid.
2.5. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP
Như đã nói trên, cơn THA được chia thành THA cấp cứu (hypertensive emergency) hoặc khẩn cấp (hypertensive urgency). THA khẩn cấp liên quan đến tăng HATT >180 mmHg hoặc HATTr >120 mmHg mà không có tổn thương hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích. Khi có tổn thương/rối loạn chức năng cơ quan đích thì được phân loại là THA cấp cứu. Biểu hiện thường gặp của THA cấp cứu là thay đổi thần kinh, bệnh não THA, nhồi máu não, xuất huyết não, nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái cấp, phù phổi cấp, bóc tác động mạch chủ, suy thận cấp hoặc sản giật (Aggarwal, 2006; Chobanian, 2003).
Cần phải ghi nhớ rằng THA cấp cứu không quy định một mức HA cụ thể nào và có thể xảy ra ở bn THA kiểm soát tốt hoặc HA bình thường trước đó và chỉ tăng HA vừa phải (Vaughan, 2000). Tổn thương hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích quyết định cách kiểm soát HA chứ không phải là mức tuyệt đối của THA (bảng 5).
Bảng 5: Phân biệt cơn THA
|
Cấp cứu |
Khẩn cấp |
| Biểu hiện lâm sàng |
Thường có dấu hiệu và triệu chứng |
Ít gặp hơn |
| Tổn thương cơ quan đích cấp tính |
Có |
Không |
| Kiểm soát THA cấp |
Có |
Không |
| Thuốc tĩnh mạch |
Có |
Không |
| Nhập viện |
ICU |
Có thể xuất viện từ Cấp Cứu, theo dõi 1 tuần |
Cơn THA thường thấy ở những bn không tuân thủ điều trị THA mãn tính. Nó cũng có thể xuất hiện lần đầu ở bn THA không nhận ra trước đó. Tăng cấp tính kháng lực mạch máu hệ thống liên quan đến co mạch dịch thể (humoral vasoconstrictors) dẫn đến tăng HA đột ngột nó làm căng và tổn thương nội mạc dẫn đến tăng tính thấm, kích hoạt dòng thác đông máu và tiểu cầu và lắng đọng của fibrin. Kết quả này dẫn đến thiếu máu cục bộ và phóng thích thêm các chất trung gian vận mạch do đó tạo ra một vòng luẩn quẩn của tổn thương nội mô tiếp diễn (Ault, 1985). Hệ thống renin-angiotensin được kích hoạt dẫn đến co mạch hơn nữa và sản xuất các cytokine tiền viêm như interleukin-6. Các peptide natri lợi niệu lần lượt dẫn đến giảm thể tích hơn nữa kích thích giải phóng các chất co mạch từ thận (Fleming, 2000). Tất cả những cơ chế này dẫn tới giảm tưới máu cơ quan đích, thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng, tất cả biểu hiện là một THA cấp cứu.
2.5.1. Đánh giá lâm sàng
Những bn có cơn THA (thường được định nghĩa là HATT >180 và/hoặc HATTr >110) nên được phân loại sớm. Bệnh sử và thăm khám nên tập trung vào các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến tổn thương cơ quan đích (bảng 6). Bao gồm nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt, đau ngực, đau lưng, khó thở, nhìn mờ, tiền sử THA, tiền sử dùng thuốc, thuốc không cần đơn (OTC) và sử dụng ma túy. Tuân thủ điều trị của bn với các thuốc hạ HA của họ nên được xem xét như ngưng thuốc đột ngột có thể thúc đẩy các cơn THA như vậy.
Bảng 6: Biểu hiện tổn thương/rối loạn cơ quan đích
| Thần kinh |
Suy giảm thần kinh/đột quỵ
Mất ý thức
Mê sảng
Co giật
Chóng mặt |
| Tim mạch |
Đau ngực
Suy tim
Phù phổi
Bóc tách động mạch chủ |
| Thận |
Mất chức năng thận
Tiểu máu |
| Mắt |
Phù gai thị
Xuất huyết |
| Thai |
Sản giật |
Đánh giá ban đầu cần phải hướng đến việc tìm kiếm suy giảm thần kinh và xác định tình trạng thể tích của bn. Khám soi đáy mắt nên thực hiện ở tất cả bn. Bệnh võng mạc độ III (xuất huyết, đốm bông gòn, dịch xuất tiết màu vàng-trắng) và độ IV (phù gai thị kèm theo xuất huyết và xuất tiết) là điểm nổi bật của THA cấp cứu. HA cần được đo ở cả hai cánh tay và cần kiểm tra cả mạch quay và đùi 2 bên. Một sự khác nhau đáng kể (HATT >20 mmHg) giữa 2 cánh tay hoặc không có mạch đùi là gợi ý của bóc tách động mạch chủ. Nghe tim có thể có tiếng thổi mới. Một tiếng thổi tâm trương có thể do suy động mạch chủ (aortic insufficiency) trong bối cảnh bóc tách động mạch chủ, trong khi một tiếng thổi tâm thu từ hở van hai lá có thể là kết quả đứt cơ nhú do thiếu máu cơ tim cục bộ. Dấu hiệu của suy tim bao gồm: tăng áp tĩnh mạch cảnh, tiếng ngựa phi và nghe phổi có rales. Một tiếng thổi ở bụng có thể gợi ý bệnh mạch máu thận (renovascular disease) là nguyên nhân của THA. Mê sảng hoặc một rung vỗ cánh (flapping tremor) là gợi ý của bệnh não THA. Tuy nhiên, bệnh não THA là một chẩn đoán loại trừ và bệnh lí nội sọ khác như đột quỵ hoặc XHDN cần phải được loại trừ.
Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm tổng phân tích tế bào máu (CBC) với phết máu ngoại vi để tìm bệnh thiếu máu và mảng vỡ hồng cầu (schistocytes) gợi ý thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia). Điện giải đồ, creatinin, glucose, xét nghiệm nước tiểu bao gồm độc chất và urê máu (BUN). Nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali-máu có thể thấy trong trường hợp u tủy thượng thận (pheochromocytoma) và THA do bệnh mạch máu thận do suy giảm thể tích. Điện tâm đồ nên thực hiện để đánh giá thiếu máu cơ tim cục bộ và phì đại thất trái. X-quang phổi có thể thấy trung thất rộng hơn gợi ý bóc tách động mạch chủ hoặc tăng khoảng kẽ do phù phổi. CT và MRI não là hữu ích ở những bn có biểu hiện thần kinh nhưng không nên thực hiện thường quy cho tất cả bn.
2.5.2. Kiểm soát cơn THA
Như đã thảo luận phần trước, kiểm soát tốc độ hạ HA trong cơn THA dựa trên tình trạng lâm sàng chứ không phải là giá trị HA tuyệt đối. Có một số tranh luận về tốc độ nhanh như thế nào và HA nên hạ thấp xuống mức nào do thiếu các nghiên cứu về kết quả lâm sàng. Mục đích là để tránh điều trị quá tích cực đối với bn không cấp cứu trong khi cần khởi đầu điều trị thích hợp nhất cho những bn có rối loạn chức năng cơ quan đích. Xem thêm tóm tắt các thuốc tĩnh mạch (bảng 7) và đường uống (bảng 3) sử dụng trong kiểm soát cơn THA.
2.6. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
Do thiếu các nghiên cứu lâm sàng về điều trị tối ưu trong THA cấp cứu, điều trị hiện tại không phải dựa trên bằng chứng và nói chung phần lớn dựa trên tuyên bố đồng thuận của JNC 7.
2.6.1. Kiểm soát THA cấp cứu
Trường hợp THA cấp cứu đặc trưng bởi THA nặng (HATTr >120 mmHg) và bằng chứng của rối loạn chức năng cơ quan đích sắp xảy ra hoặc đang tiến triển (Vaughan, 2000). Hệ thống cơ quan đích bị ảnh hưởng bởi mức HA cao quá mức có thể thấy trong trường hợp THA cấp cứu. Các biến chứng đi kèm phổ biến nhất là hội chứng mạch máu não cấp tính (acute cerebrovascular syndromes) như nhồi máu não, bệnh não THA và XHN hoặc XHDN, nhưng THA cấp cứu cũng có thể biểu hiện như hội chứng vành cấp, suy tim, phù phổi, bóc tách động mạch chủ, bệnh võng mạc THA, sản giật hoặc viêm cầu thận cấp (Phillips, 1992).
Bn bị THA cấp cứu cần giảm HA tức thì để ngăn chặn tổn thương hoặc giới hạn tổn thương cơ quan đích. Phân loại sớm để thiết lập các chiến lược điều trị thích hợp cho những bn này là rất quan trọng để hạn chế tỉ lệ biến chứng và tử vong. Những bn THA cấp cứu nên được đưa vào một đơn vị chăm sóc đặc biệt để có thể theo dõi HA liên tục và chỉ định thuốc đường tiêm thích hợp (Hajjar, 2003). Trong khi bn THA khẩn cấp cũng đòi hỏi phải can thiệp điều trị, nhưng thường có thể kiểm soát với điều trị bằng đường uống, giảm HA từ từ đến mức bình thường. Hình 2 cung cấp một phương pháp tiếp cận để kiểm soát tình trạng THA cấp cứu.
Hình 2: Sơ đồ kiểm soát THA cấp cứu theo JNC 7 (Chobanian, 2003)
Mục tiêu ban đầu của điều trị là giảm HA động mạch trung bình (MAP) không quá 25%. Sau đó, nếu ổn định nên giảm đến 160/100 mmHg hoặc 160/110 mmHg trong vòng 2-6 giờ tới. Tránh giảm HA quá nhiều có thể làm thiếu máu thận, não hoặc mạch vành. Nếu mức HA này có thể dung nạp tốt và bn ổn định trên lâm sàng, có thể tiếp tục giảm dần đến HA “bình thường” của bn trong 24-48 giờ. Ngoại lệ đối với các khuyến cáo nêu trên bao gồm bn đột quỵ thiếu máu não vì không có bằng chứng rõ ràng từ các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc điều trị hạ áp tức thì, bn bị bóc tách động mạch chủ nên hạ thấp HATT xuống dưới 100 mmHg nếu dung nạp, và bn đang được hạ HA xuống để sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (Chobanian, 2003).
Kiểm soát HA tốt nhất là bằng thuốc vì có thể dễ dàng điều chỉnh liều để tránh hạ HA, mà có thể dẫn đến giảm tưới máu và tổn thương cơ quan. Nên lựa chọn các thuốc có tác dụng nhanh, ngắn và dễ dự đoán, và nên có sẵn cả hai loại tĩnh mạch và uống để thuận lợi cho quá trình chuyển đổi thuốc khi xuất viện. Thuốc tối ưu là những thuốc dung nạp tốt và không có tương tác thuốc nhiều. Chi phí trực tiếp và gián tiếp của thuốc cũng là một yếu tố quan trọng. Ví dụ mặc dù nitroprussid là không tốn kém, nhưng cần phải theo dõi MAP liên tục và kiểm soát thể tích do dãn tĩnh mạch vì vậy phải thêm vào tổng chi phí cho thuốc (Oparil, 1999).
Bn THA cấp cứu cần nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt. Thuốc tĩnh mạch là lựa chọn ưu tiên ban đầu (bảng 6) với theo dõi HA động mạch xâm lấn là thích hợp nhất để kiểm soát, có thể dự đoán và hạ HA an toàn. Nói chung, tổn thương hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích ngoài não sẽ có lợi nhất từ hạ HA nhanh chóng. Tùy thuộc vào bản chất của tổn thương cơ quan đích mà một loại thuốc có thể có ưu thế hơn những loại khác.
Các yếu tố trên từng bn cụ thể phải xem xét để chọn thuốc và liều dùng thích hợp bao gồm tuổi, chủng tộc, tình trạng có thai, tình trạng thể tích và có hay không có tổn thương cơ quan đích hay biến chứng khác. Nói chung, bn lớn tuổi dễ đáp ứng với tác dụng hạ áp hơn vì vậy để thực hành an toàn cần khởi đầu với liều thấp hoặc truyền tốc độ thấp ở bn >65 tuổi. Chủng tộc cũng là 1 yếu tố quan trọng khi chọn thuốc, ví dụ enalaprilat là hiệu quả nhất để điều trị hạ HA phối hợp nồng độ renin cao. Vì vậy những bn có nồng độ renin thấp (như người Mỹ gốc Phi) có thể có hiệu quả hạ áp nhỏ hơn so với bn có giá trị renin cao. Bn có nồng độ renin cao có thể đáp ứng hạ áp nhiều và nhanh vì vậy cần phải theo dõi sát. Chức năng gan và thận cũng rất quan trọng vì đáp ứng của chúng để thải chất chuyển hóa độc như nitroprussid. Bảng 7 tóm tắt các thuốc ưa chuộng trong trường hợp THA cấp cứu ở các tình huống lâm sàng khác nhau.
Bảng 7: Thuốc tĩnh mạch trong THA cấp cứu
| Thuốc |
Liều dùng |
Khởi phát |
T/gian tác dụng |
Chỉ định đặc biệt |
| Enalaprilat |
1,25-5 mg mỗi 6 giờ |
15-30 phút |
6-12 giờ |
Suy thất trái cấp, tránh trong NMCT cấp |
| Fenoldopam |
Truyền 0,1-0,3 mcg/kg/phút |
<5 phút |
30 phút |
Hầu hết THA cấp cứu, thận trọng trong glaucoma |
| Hydralazin |
10-20 mg (tm), 10-40 mg (TB) |
10-20 phút (tm), 20-30 phút (TB) |
1-4 giờ (tm), 4-6 giờ (TB) |
Sản giật |
| Nicardipin |
5-15 mg/giờ |
5-10 phút |
15-30 phút, có thể hơn 4 giờ |
Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp, thận trọng trong thiếu máu mạch vành |
| Nitroglycerin |
Truyền 5-100 mcg/phút |
2-5 phút |
5-10 phút |
Thiếu máu mạch vành |
| Nitroprussid |
Truyền 0,25-10 mcg/kg/phút |
Tức thì |
5-10 phút |
Hầu hết THA cấp cứu, thận trọng trong tăng ALNS và tăng urê máu |
| Esmolol |
250-500 mcg/kg/phút bolus, sau đó 50-100 mcg/kg/phút truyền; có thể bolus lại sau 5 phút hoặc tăng tới liều tối đa 300 mcg/phút |
1-2 phút |
10-30 phút |
Bóc tách động mạch chủ, chu phẫu |
| Labetalol |
20-80 mg bolus mỗi 10 phút, truyền 0,5-2 mg/phút |
5-10 phút |
3-6 giờ |
Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp |
| Phentolamine |
5-15 mg bolus |
1-2 phút |
10-30 phút |
Thừa catecholamin |
Một số nghiên cứu đã đánh giá các loại thuốc hạ áp tĩnh mạch trong THA cấp cứu. Trong nghiên cứu của Cressman (1984), labetalol làm giảm HA ≥30 mmHg ở 15/17 bn THA nặng (HATTr ≥125 mmHg) mà không gây nhịp tim nhanh phản xạ. Một liều tiêm ban đầu là 20mg được cho hơn 2 phút; liều bổ sung 40-80mg cho mỗi 10 phút cho đến khi HATT tư thế nằm giảm >30 mmHg hoặc đến khi đạt tổng liều 300mg labetalol. Các tác dụng phụ đều nhẹ và ngắn. Không xảy ra suy giảm thần kinh, hạ HA, hoặc suy mạch vành. Tác giả kết luận labetalol là một lựa chọn thay thế phù hợp cho các thuốc dãn mạch trực tiếp để sử dụng trong kiểm soát bn THA cấp cứu.
Labetalol hiệu quả khi dùng bolus tĩnh mạch từ 20-80mg và có thể điều trị kiểu bậc thang, kiểm soát giảm dần HA đến mục tiêu xác định trước. Khi đạt được HA mục tiêu, ngưng thuốc tiêm và chuyển sang thuốc tác dụng kéo dài để tạo điều kiện chuyển đổi sang điều trị thuốc uống hiệu quả (Vaughan, 2000; Ghose, 1979). Truyền tĩnh mạch liên tục labetalol 2mg mỗi phút là một chỉ định thay thế khác và cũng làm giảm dần HA chưa kiểm soát. Bởi vì tác dụng ức chế β của thuốc này chiếm ưu thế, nên nhịp chậm hoặc blốc tim có thể xảy ra ở những bn có bệnh tim mạch.
Thuốc lợi tiểu nên chỉ nên sử dụng ở bn suy tim và phù phổi, vì thường bn có xu hướng giảm thể tích và nó là kết quả của THA do gây tăng đào thải natri niệu. Hơn nữa, bù dịch đã được chứng minh làm giảm HA và cải thiện chức năng thận ở bn THA nặng và bằng chứng giảm thể tích tuần hoàn (Vaughan, 2000).
Nitroprussid có thể sử dụng trong nhiều trường hợp do có tác dụng khởi phát rất nhanh trong vòng vài giây sau khi bắt đầu truyền, thời gian bán hủy ngắn nhưng tác dụng bù trừ nhanh chóng trong vòng 1-2 phút đòi hỏi phải theo dõi liên tục HA trong khi truyền. Thuốc này đặc biệt hiệu quả trong giảm tiền tải và hậu tải ở bn suy chức năng thất trái, và chỉnh liều truyền cẩn thận có thể đạt được bất kỳ mục tiêu HA mong muốn nào. Nitroprussid không gây buồn ngủ hoặc ngủ gà nhưng nhanh chóng bị phân hủy bởi ánh sáng, vì vậy cần thay đổi định kỳ dung dịch. Ngộ độc cyanat và thiocyanat là rất hiếm và thường gặp nhất sau truyền liên tục trong thời gian dài (ngày), và gặp nhiều hơn ở những bn có rối loạn chức năng gan và thận. Ở bn suy thận đáng kể, chất chuyển hóa chính thiocyanat có thể tích lũy sau nhiều ngày và gây ngộ độc (Schulz, 1984).
Nicardipin là dạng tĩnh mạch của thuốc ức chế calci dihydropyridin và có hiệu quả cao trong THA cấp cứu, đặc biệt ở tốc độ truyền cao (Neutel, 1994). Tuy nhiên, không nên sử dụng trong các trường hợp suy tim cấp do tiềm năng gây nhịp nhanh. Nicardipin dễ kiểm soát, tốc độ truyền có thể tăng lên 2,5mg mỗi giờ trong khoảng thời gian 15 phút đến liều tối đa khuyến cáo là 15mg mỗi giờ hoặc khi giảm xuống được mức HA mong muốn. Liều dùng nicardipin không phụ thuộc vào cân nặng cơ thể. Nicardipin đã được chứng minh có thể giảm cả thiếu máu cục bộ não và mạch vành.
Yang so sánh nicardipin tĩnh mạch với nitroprussid tĩnh mạch trong điều trị THA cấp cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 40 bn. HATT và HATTr giảm đáng kể ở cả hai nhóm, không có khác biệt đáng kể về thời gian phụ thuộc thuốc giữa 2 nhóm. Bn được phân ngẫu nhiên dùng nicardipin có mức noradrenalin giảm lớn hơn so với những bn được điều trị bằng nitroprussid. Tác giả kết luận rằng nicardipin có hiệu quả như nitroprussid trong điều trị THA cấp cứu mà không kèm mối liên quan với ngộ độc thiocyanat. Một nghiên cứu tương tự lớn hơn trên 121 bn cũng thấy giảm tương tự HATT và HATTr ở bn dùng ngẫu nhiên nicardipin hay nitroprussid tĩnh mạch (Neutel, 1994). Thời gian trung bình đạt đáp ứng điều trị là khoảng 60 phút ở cả hai nhóm. Tần suất bị tụt HA đáng kể (HA <100/50 mmHg) xảy ra ở bn dùng nicardipine (n =2) ít hơn so với bn dùng Nitroprussid (n =10) (p <0,05). Ngoài ra, số lần điều chỉnh liều để đạt HA mục tiêu trong nhóm nicardipine cũng ít hơn so với nhóm nitroprussid.
Trong các nghiên cứu so sánh fenoldopam với nitroprussid, mức độ giảm HA là tương tự ở bn THA cấp tính nặng (Panacek, 1995; Rhoney, 2009) cũng như thời gian để đạt được HA mục tiêu. Fenoldopam cũng liên quan với tăng đáng kể lượng nước tiểu, bài tiết natri, và độ thanh thải creatinin, trong khi bn điều trị bằng nitroprussid lại giảm nhẹ những giá trị này (Elliott, 1990). Fenoldopam cũng được nghiên cứu ở bn THA cấp cứu và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và nó có hiệu quả và hạ HA nhanh chóng và cũng an toàn trong bối cảnh này (Tumlin, 2000).
Một nghiên cứu mở, một nhóm, đa trung tâm đánh giá hiệu quả của clevidipin trên 126 bn THA cấp tính (HATT trung bình là 202 mmHg) ở khoa cấp cứu (Pollack, 2009). Nghiên cứu bao gồm bn được phân loại là THA cấp cứu và khẩn cấp. Chỉ định kéo dài của clevidipin được đánh giá theo từng bn (thời gian truyền trung bình là 21,3 giờ). Các nhà nghiên cứu xác định phạm vi HATT mục tiêu (20-40 mmHg từ giới hạn cao đến giới hạn thấp) cần đạt được trong vòng 30 phút đầu tiên sau khởi truyền clevidipin. Tốc độ truyền ban đầu là 2 mg/giờ (4ml/giờ). Liều sau đó được tăng lên gấp đôi mỗi 3 phút, không vượt quá 32 mg/giờ, cho đến khi đạt mức HATT được xác định trước. Tốc độ truyền trung bình là 9,52 mg/giờ, với một tốc độ truyền trung bình tối đa là 17,5 mg/giờ. Thời gian trung bình để đạt được khoảng HA mục tiêu là 10,9 phút; trong vòng 30 phút từ khi bắt đầu truyền, 88,9% bn đạt được HA mục tiêu. Tại 18 giờ (độ dài tối thiểu của truyền thuốc được định nghĩa trong nghiên cứu), HATT đã giảm trung bình là 26% so với ban đầu. Hầu hết bn (90,5%) được điều trị với 1 mình clevidipin. Chuyển từ tĩnh mạch sang đường uống (định nghĩa là HATT vẫn ở trong khoảng mục tiêu tại 6 giờ sau ngưng truyền clevidipin) đã thành công trong 91,3% bn. Tác dụng phụ phổ biến nhất được báo cáo trong thử nghiệm này là nhức đầu (6,3%), buồn nôn (4,8%), khó chịu ở ngực (3,2%) và nôn ói (3,2%). Mức Triglycerid cũng được đánh giá 6 giờ sau ngưng truyền, và không khác nhau so với ban đầu. Một hạn chế đáng kể của nghiên cứu mở này là bao gồm những bn gồm cả THA cấp cứu và THA khẩn cấp (Varon, 2007).
2.6.2. Kiểm soát THA trong các tình huống lâm sàng cụ thể
2.6.2.1. Cấp cứu thần kinh
· Bệnh não THA
Ở bn bệnh não THA, cơ chế tự điều hòa mạch não bị phá vỡ dẫn đến tổn thương não. Lưu lượng máu não được điều chỉnh tự động trong giới hạn cụ thể khi HA tăng, co mạch não xảy ra để ngăn chặn tình trạng tăng tưới máu. Ở những người HA bình thường, lưu lượng máu não giữ không thay đổi trong khoảng MAP 50-150 mm Hg (hình 3). Tuy nhiên, khi MAP vượt quá giới hạn trên của cơ chế tự điều hòa (thường là khoảng 180 mmHg đối với bn THA), cơ chế tự điều hòa này bị quá tải dẫn đến dãn mạch não và gây tưới máu quá mức và phát triển phù não. Hàng rào máu não bị phá vỡ dẫn đến vi xuất huyết và phù não. Những bn có HA bình thường trước đây có thể phát triển các dấu hiệu của bệnh não ở HA thấp khoảng 160/100 mmHg, trong khi bn THA mạn tính có thể không bị cho đến khi HA tăng ≥220/110 mmHg.
Hình 3: Cơ chế tự điều hòa. “nguồn Future Neurol, 2013”
Sinh bệnh học của bệnh não THA không hoàn toàn hiểu rõ, mặc dù có vẻ liên quan đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu não do THA, rối loạn hàng rào máu-não với tăng tính thấm, phù não, và sự hình thành vi xuất huyết (microhaemorrhage). Song song với các biểu hiện lâm sàng, hình ảnh thần kinh cộng hưởng từ cho thấy bệnh lí chất trắng tuần hoàn sau là chủ yếu (nhưng không đặc trưng) ảnh hưởng đến chất trắng của vùng đính-chẩm (hình 4) (Schwartz, 1992). Những thay đổi này được đánh giá tốt nhất trên tín hiệu T2, chúng thường liên quan đến cấu trúc nằm sau khác như tiểu não và thân não, thỉnh thoảng liên quan tới vỏ não và cũng liên quan tới các cấu trúc phía trước ở những vùng thái dương và trán. Mặc dù, những thay đổi hình ảnh này là 2 bên trong nhiều trường hợp, chúng có thể không đối xứng. Những thay đổi cấu trúc não sau cũng có thể nhìn thấy trên CT scan ở một số bn. Các nghiên cứu với MRI chuỗi xung khuếch tán cho thấy bệnh lí chất trắng chủ yếu là do phù não mạch máu (vasogenic) hơn là phù não độc tế bào (cytotoxic oedema) (Schwartz, 1998). Hình ảnh cộng hưởng từ quang phổ (magnetic resonance spectroscopy) trong một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ N-acetyl-aspartate/creatin thấp hơn so với bình thường trong vùng chẩm chỉ ra rối loạn chức năng thần kinh (Pavlakis, 1997). Lí do vị trí giải phẫu thường gặp ở vùng đính-chẩm là không rõ, mặc dù một cơ chế có thể là do số lượng tương đối ít của mạng giao cảm mạch máu (và do đó là cơ chế bảo vệ) của những mạch máu ở tuần hoàn sau xuất phát từ động mạch thân nền (Beausang-Linder, 1981). Bệnh não THA chủ yếu ảnh hưởng đến thân não cũng đã được báo cáo (Wang, 1999). Song song với các dấu hiệu hình ảnh, điện não có thể thấy mất nhịp alpha/nhịp trội ở phía sau (posterior dominant alpha rhythm), sóng chậm lan tỏa, và sóng dạng động kinh vùng sau (epileptiform discharges), và tất cả đều biến mất sau khi lâm sàng cải thiện (Torocsik, 1999, Manfredi, 1997).
Bệnh não THA và hậu quả trên lâm sàng và hình ảnh học thần kinh của nó có khả năng có thể đảo ngược hoàn toàn với nếu điều trị kịp thời và phù hợp, vì vậy thuật ngữ hội chứng bệnh lí chất trắng tuần hoàn sau có thể đảo ngược do THA (reversible posterior leucoencephalopathy syndrome-RPLS) hay còn gọi hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục (posterior reversible encephalopathy syndrome-PRES) trở nên phổ biến. Hội chứng này chẩn đoán dựa trên hình ảnh học, thấy ở cả người lớn và trẻ em, gồm nguyên nhân THA và không THA. Nguyên nhân không THA của RPLS bao gồm điều trị ức chế miễn dịch và độc tế bào (cyclosporin, tacrolimus, cisplatin), interferon-alfa, AIDS, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, truyền máu và hội chứng tăng tưới máu sau cắt áo trong động mạch cảnh (carotid endarterectomy hyperperfusion syndrome) (Gleeson, 1998; Ito, 1997, 1998; Frank, 1998; Baptista, 1998). Tuy nhiên, một số bn được báo cáo trong các bối cảnh này (gồm một số bn được điều trị với cyclosporin và tacrolimus) cũng bị THA đáng kể (Torocsik, 1999). Nguyên nhân của RPLS (và sự rối loạn nội mô cơ bản) có thể là nhiều yếu tố kết hợp, ví dụ độc thần kinh do cyclosporin và THA xảy ra sau ghép thận, và ở bn bị xuất huyết giảm tiểu cầu phối hợp với suy thận cấp và THA (Bakshi, 1999).
Điều trị nên hạ HA khoảng 20-25% hoặc HATTr đến 100-110 mmHg trong 1-2 giờ đầu tiên. Thuốc thường được sử dụng bao gồm nicardipin, labetalol, clevidipin và fenoldopam. Nitroprussid thường được sử dụng mặc dù có khả năng gây tăng ALNS. Không nên hạ nhanh HA vì điều này có thể gây giảm tưới máu não dẫn đến tình trạng thần kinh xấu đi và đột quỵ (Vaughan, 2000).
· Tai biến mạch máu não (CVA-cerebrovascular accidents)
Ngược lại với bn bệnh não THA, bn với CVA có biểu hiện suy giảm thần kinh cục bộ cấp tính. Chiến lược kiểm soát HA tối ưu ở những bn này hiện chưa được thành lập. Ở những bn bị đột quỵ thiếu máu cục bộ, hạ nhanh HA có thể dẫn đến giảm tưới máu của vùng xung quanh nhồi máu dẫn đến lan rộng vùng nhồi máu (Hirschl, 1995; Powers, 1993). Do đó, điều trị hạ HA chỉ nên bắt đầu khi HATTr >120 hoặc HATT >220 mmHg (Adams, 2003; Bath, 2004). THA “chấp nhận được” cho phép trong 24-48 giờ. Ở những bn nhận được điều trị tiêu sợi huyết, khuyến cáo kiểm soát HA tích cực hơn (HATT <180 và HATTr <110 mmHg) nhằm phòng ngừa xuất huyết chuyển dạng. Ở những bn bị đột quỵ xuất huyết, Hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo giữ MAP khoảng 110 mmHg và có thể hạ HATT cấp tính đến 140 mmHg (Hemphill, 2015). Hướng dẫn của Hội đột quỵ Châu Âu (ESO-2014) cũng đưa ra khuyến cáo mức HA mục tiêu cụ thể, đó là có thể hạ HATT nhanh chóng và tích cực xuống <140 mmHg trong vòng <1 giờ là an toàn và có thể tốt hơn HATT <180 mmHg (Steiner, 2014).
Ở bn xuất huyết dưới nhện, HA mục tiêu tối ưu vẫn còn gây tranh cãi. Trong khi HA cao có thể dẫn đến xuất huyết tái phát, giảm nhanh HA có thể dẫn đến giảm tưới máu não do co thắt tiểu động mạch dẫn đến thiếu máu não cục bộ. Một số nghiên cứu đề nghị duy trì HATT trung bình trên mức cơ bản 15%, nhưng những tác giả khác đề nghị cách tiếp cận tích cực hơn là giữ HATT đỉnh thấp hơn 20% so với mức cơ bản (Kraus, 2002; Sen, 2003).
Nếu bn bị tai biến mạch máu não, labetalol hoặc nicardipin là thuốc lựa chọn đầu tay tốt vì chúng có tác động tối thiểu trên lưu lượng máu não và không dẫn đến giảm tưới máu. Nimodipin thường được sử dụng trong xuất huyết dưới nhện để phòng ngừa co thắt tiểu động mạch não và do đó duy trì tưới máu não.
Bảng 8: Nguyên tắc kiểm soát HA trong bệnh mạch máu não cấp tính
| Cấp cứu |
HA mục tiêu |
Lí do căn bản |
| Tụt HA bất kể nguyên nhân |
MAP ≥70 mmHg, HATT ≥90 mmHg |
Tưới máu não phụ thuộc vào HA hệ thống phù hợp và cần được duy trì bằng mọi giá |
| Xuất huyết dưới nhện |
MAP 90-110 mmHg, HATT 120-150 mmHg |
HATT >150 mmHg, tăng nguy cơ vỡ túi phình nó dẫn đến 75% nguy cơ tử vong |
| Xuất huyết não |
MAP 100-120 mmHg, HATT 140-160 mmHg |
Cần duy trì tưới máu não, nhưng nên hạ áp nhanh để tránh mở rộng khối xuất huyết |
| Đột quỵ thiếu máu não cấp |
Không hạ áp trừ khi HATT >220 hoặc HATTr >120 mmHg, trừ khi đã điều trị tiêu sợi huyết |
Sau đột quỵ thiếu máu não cấp, vùng mô não “tranh tối” xung quanh vùng nhồi máu có thể sống được nhưng bị đe dọa. vùng tranh tối này phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và tưới máu đầy đủ, và hạ HA có thể dẫn đến chết mô này. |
| Sau tiêu sợi huyết/Đột quỵ |
MAP 100-130 mmHg, HATT 140-180 mmHg |
Sau rtPA, cần cân bằng giữa tưới máu đầy đủ cho vùng tranh tối và nguy cơ xuất huyết do HA cao |
Hiện không có nhiều bằng chứng về thuốc hạ áp trên các bn tai biến mạch não, cũng như không biết thuốc HA nào lí tưởng nhất cho từng trường hợp. Các thuốc kiểm soát THA được khuyến cáo theo các hướng dẫn hiện hành được tóm tắt trong bảng 9.
Bảng 9: Các thuốc thường dùng để kiểm soát HA ở bn đột quỵ cấp và XHN
| THUỐC KIỂM SOÁT HA TRONG ĐỘT QUỴ CẤP |
| Thuốc |
Liều dùng |
Tác dụng phụ |
| Labetalol |
Khởi đầu 10-20 mg tĩnh mạch 1-2 phút
Truyền tĩnh mạch tiếp theo 2-8 mg/phút nếu cần
Mục đích giảm 10-15% HA |
Gây hen phế quản, nhịp chậm, suy tim sung huyết |
| Nicardipin |
Khởi đầu truyền 5-10 mg/giờ
Chỉnh liều tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/giờ
Mục đích giảm 10-15% HA |
Nhịp nhanh, gây đau thắt ngực |
| Nitroprussid |
Khởi đầu truyền tm 0,5 mcg/kg/phút và theo dõi sát HA
Chỉnh liều để đạt HA mục tiêu (đến 8 mcg/kg/phút)
Mục đích giảm 10-15% HA |
Ngộ độc cyanid, nguy cơ tăng ALNS, nguy cơ rối loạn chức năng tiểu cầu |
| THUỐC KIỂM SOÁT HA TRONG XHN CẤP |
| Thuốc |
Liều bolus |
Truyền liên tục |
| Enalaprilat |
1,25-5 mg TM mỗi 6 giờ (Vì nguy cơ tụt HA nặng, liều đầu tiên nên = 0,625 mg) |
Không |
| Esmolol |
250 mcg/kg TM liều tải |
25-300 mcg/kg/phút |
| Hydralazin |
5-20 mg TM mỗi 30 phút |
1,5-5 µg/kg/phút |
| Labetalol |
5-20 mg mỗi 15 phút |
2 mg/phút (tối đa 300 mg/ngày) |
| Nicardipin |
Không |
5-15 mg/giờ |
| Nitroglycerin |
Không |
20-400 µg/phút |
| Nitroprussid |
Không |
0,1-10 µg/kg/phút |
2.6.2.2. Cấp cứu tim mạch
THA cấp cứu liên quan đến hệ tim mạch có thể hiện diện trong 3 thực thể lâm sàng: (1) hội chứng mạch vành cấp (ACS-acute coronary syndrome), (2) suy tim cấp mất bù (ADHF-acute decompensated heart failure) và (3) bóc tách động mạch chủ.
· Hội chứng mạch vành cấp
Bn với hội chứng mạch vành cấp thường biểu hiện đau ngực trước tim. Độ rộng của các triệu chứng có thể nằm trong khoảng từ đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) không chênh đoạn ST hoặc NMCT với ST chênh lên. Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu phì đại thất trái và/hoặc thay đổi động học đoạn ST phù hợp với thiếu máu cục bộ. Ở những bn này, tăng adrenergic cấp tính dẫn đến THA và nhịp nhanh và tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Ở một số bn, bản thân THA cấp có thể dẫn đến bất tương xứng giữa cung và cầu do sự gia tăng hoạt động của tim (cardiac workload) dẫn đến tăng men tim. Mục tiêu điều trị là giảm HA dần dần để tối ưu hóa chức năng tim và làm giảm bớt các triệu chứng. Tiêm tĩnh mạch morphin và ngậm nitroglycerin dưới lưỡi có thể kiểm soát nhanh chóng trước khi quyết định điều trị tiếp theo. Thuốc như nitroglycerin và labetalol tĩnh mạch là những lựa chọn tốt trong tình huống này. Tất cả các thuốc này là những thuốc chống đau thắt ngực, chúng làm giảm hoạt động của tim đáng kể và cải thiện các triệu chứng.
Nitroglycerin làm giảm tiền tải và giảm tiêu thụ oxy cơ tim bằng giảm thể tích cuối tâm trương thất trái và sức căng thành tâm thất (myocardial wall tension). Điều này làm cho nitroglycerin là thuốc được ưu tiên trong bối cảnh của THA cấp cứu phức tạp do thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, trước khi chỉ định bất kỳ thuốc dãn mạch nitrate, các bác sĩ cần phải tìm hiểu về việc sử dụng thuốc ức chế 5-phosphodiesterase (PDE5). Nitrates dùng cùng với thuốc ức chế PDE5 có thể gây tụt HA nặng kéo dài đến 48 giờ sau liều cuối cùng của thuốc ức chế PDE5. Trong một nghiên cứu, HATT tư thế đứng giảm dưới 85 mmHg ở bn dùng tadalafil nhiều hơn so với giả dược (p <0,05), không có sự khác biệt trong đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi sau 48, 72, và 96 giờ (Kloner, 2003).
Trong vòng 48 giờ sau liều cuối cùng của thuốc ức chế PDE5, đau ngực do thiếu máu cục bộ có thể điều trị với β-blockers, thuốc chẹn calci, morphine, oxy, và aspirin, nên tránh nitrat. Ở bn với NMCT cấp tính trong vòng 48 giờ có uống tadalafil, không có chống chỉ định dùng các liệu pháp thông thường như aspirin, heparin, can thiệp mạch vành qua da, hoặc làm tan huyết khối, nhưng nitrat không nên dùng.
Bn bị thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính dễ phát triển rối loạn nhịp, do đó labetalol có một lợi thế mang tính lí thuyết so với thuốc khác do đặc tính ức chế beta của nó. Một siêu phân tích các thử nghiệm liên quan đến giai đoạn tiền tiêu sợi huyết trên hơn 24.000 bn điều trị β-blockers ghi nhận giảm 14% nguy cơ tử vong trong bảy ngày và giảm 23% tỉ lệ tử vong dài hạn (Chae, 1999). Sử dụng β-blockers nội viện làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỉ lệ tử vong, thiếu máu cục bộ sau nhồi máu và NMCT cấp không tử vong. β-blockers tĩnh mạch cũng có thể có lợi trong hội chứng mạch vành cấp NMCT không ST chênh. Clopidogrel và metoprolol trong nghiên cứu COMMIT trên 45.852 bn được điều trị ngẫu nhiên sớm với metoprolol tĩnh mạch hoặc giả dược cho thấy trong khi điều trị β-blocker tĩnh mạch sớm trong NMCT cấp làm giảm nguy cơ tái nhồi máu và rung thất, nó làm tăng nguy cơ sốc tim, đặc biệt trong vòng 24 giờ sau nhập viện (Chen, 2005). Mặc dù, điều trị β-blocker uống vẫn được khuyến cáo, các tác giả cảnh báo cần thận trọng trong việc bắt đầu điều trị β-blocker tĩnh mạch, nó nên được sử dụng trong bệnh viện chỉ sau khi tình trạng huyết động sau NMCT đã ổn định. Chống chỉ định của β-blockers là suy thất trái trung bình đến nặng có phù phổi, nhịp chậm (<60 nhịp/phút), tụt HA (HATT <100 mmHg), tưới máu ngoại biên kém, block tim độ hai hoặc độ ba và co thắt đường hô hấp.
Enalaprilat có thể là một lựa chọn thuận lợi ở bn THA cấp cứu trong bối cảnh suy thất trái từ khi các thuốc ức chế men chuyển trở thành nền tảng trong điều trị suy tim. Ngược lại, trong nghiên cứu CONSENSUS II cho thấy xu hướng tăng tỉ lệ tử vong khi điều trị enalaprilat trong vòng 24 giờ trong NMCT cấp, kết quả này có thể có do tụt HA sau dùng thuốc (Swedberg, 1992).
Tốt nhất nên tránh dùng nitroprussid tĩnh mạch trong tình huống này vì nó có khả năng gây thiếu máu cục bộ xấu hơn do hiện tượng ăn cắp máu mạch vành (Mann, 1978).
· Suy tim sung huyết cấp mất bù
Bn suy tim sung huyết cấp mất bù thường biểu hiện với khởi phát cấp khó thở có hay không có đau ngực. Một số tình huống lâm sàng có thể dẫn đến suy tim sung huyết cấp mất bù và THA cấp cứu. Bóc tách động mạch chủ cấp có thể liên quan đến van động mạch chủ và dẫn đến suy động mạch chủ cấp tính, nó có thể thúc đẩy suy tim cấp và phù phổi. Bn bị hẹp động mạch thận đáng kể tiềm ẩn có thể phát triển những đợt THA cấp tính có thể dẫn đến suy tim sung huyết cấp mất bù với biểu hiện như “phù phổi thoáng qua”. Những bn này có thể có thể tích tương đối bình thường. Các bn có rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương tiềm ẩn và có tiền sử THA kiểm soát kém có thể biểu hiện với một cơn THA cấp tính dẫn đến phù phổi cấp. Những bn này thường quá tải thể tích. Hơn nữa, do khó thở, lo lắng hoặc đau ngực kèm theo phù phổi cấp mà gần 50% bn phù phổi cấp bị THA (HATT >140 mmHg). Bổ sung oxy, giảm hậu tải và tiền tải, và lợi tiểu là những mục tiêu điều trị chính trong điều trị phù phổi cấp. Giảm HA sẽ làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và có thể làm tăng cung lượng tim. Giảm HA ngay lập tức là cần thiết trong phù phổi cấp. Nitroglycerin, Nitroprussid, và nesiritid là ba thuốc hạ HA tĩnh mạch thường được sử dụng nhất để điều trị phù phổi cấp (Elliott, 2006).
Bn có biểu hiện THA cấp tính và "phù phổi thoáng qua" mới xảy ra cần tầm soát hẹp động mạch thận. Thuốc lợi tiểu quai tĩnh mạch (furosemid, bumetanid và torsemid) nên dùng cho những bn tăng thể tích và có thể làm giảm phần nào HA. Nên sử dụng thuốc lợi tiểu một cách chính xác, đặc biệt ở những bn không quá tải thể tích đáng kể vì điều này có thể dẫn đến mất nước và tổn thương thận. Nitroprussid và nitroglycerin là thuốc tuyệt vời để kiểm soát HA trong suy tim sung huyết cấp mất bù. Do việc sử dụng nitroprussid đòi hỏi phải theo dõi HA xâm lấn và nhập ICU, nên nitroglycerin là thuốc ưa chuộng hơn cho các cơ sở không có điều kiện.
Trong một nghiên cứu sử dụng liều cao nitroglycerin để giảm HA tích cực trên 29 bn phù phổi cấp (HATT ≥160 mmHg hoặc MAP ≥120 mmHg) với suy tim mất bù nặng kháng trị với điều trị hạ HA ban đầu (Levy, 2007). Đây là nghiên cứu 1 nhóm, không ngẫu nhiên, mở, nghiên cứu so sánh điều trị tiêu chuẩn với điều trị bolus liều cao nitroglycerin (2 mg tĩnh mạch mỗi ba phút đến 10 liều) điều chỉnh theo đáp ứng triệu chứng. Trong nhóm nitroglycerin liều cao, nhập ICU ít hơn (37,9% so với 80%), ít đặt nội khí quản hơn (13,8% so với 26,7%) và tăng troponin ít hơn (17,2% so với 28,9%) so với điều trị chuẩn. Một bn điều trị liều cao nitroglycerin phát triển tụt HA có triệu chứng (3,4%). Liều nitroglycerin trung bình là 6,5±3,4 mg. Không có bn nào trong số 45 bn điều trị tiêu chuẩn phát triển tụt HA có triệu chứng. Tuy nhiên, 28,9% có xét nghiệm biomarker của NMCT. Đây là một trường hợp đặc biệt của điều trị hạ áp nhanh chóng ở bn bị phù phổi cấp nặng vượt quá những khuyến cáo của JNC-7, có thể giúp tránh đặt nội khí quản.
Nesiritid tĩnh mạch được so sánh với nitroglycerin tĩnh mạch trong nghiên cứu VMAC trên 489 bn khó thở do suy tim sung huyết mất bù. Tất cả bn được điều trị cơ bản tiêu chuẩn là cần thiết (ví dụ, thuốc lợi tiểu quai, dobutamin hoặc dopamin, chống loạn nhịp, thuốc vận mạch) và được chọn ngẫu nhiên để nhận nitroglycerin, nesiritid hoặc điều trị chuẩn. Nesiritid làm giảm áp lực giường mao mạch phổi đến một mức độ lớn hơn đáng kể hơn so với nitroglycerin hoặc giả dược ở tất cả các thời điểm (15, 60 và 180 phút) (p <0,05 đối với điều trị tích cực so với giả dược và với nesiritid so với nitroglycerin tại mọi thời điểm). Tỉ lệ tụt HA có triệu chứng tương tự nhau ở các bn điều trị nitroglycerin hoặc nesiritid (5% so với 4%). Nhìn chung, các tác dụng phụ xảy ra ở 18% bn điều trị nesiritid, 27% ở bn được điều trị với nitroglycerin và 14% ở bn dùng placebo (p = 0,02). Nhức đầu là tác dụng phụ thường gặp nhất, xảy ra ở 12% nhóm nitroglycerin, 5% nhóm nesiritid và 2% bn dùng giả dược (p = 0,003).
Không sử dụng nitroprussid cho bn rối loạn chức năng thận nặng và không sử dụng nitroglycerin nếu bn có sử dụng các thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây. Labetalol và nicardipin tĩnh mạch là chống chỉ định tương đối ở những bn rối loạn chức năng tâm thu, do thuốc có tác dụng inotrope(-). Tuy nhiên, có thể sử dụng chúng nếu các thuốc đầu tay không hiệu quả hoặc chống chỉ định. Hạ HA nhanh chóng khoảng 20% trong những giờ đầu tiên là đủ để cải thiện hoạt động của tim và giảm HA hơn nữa đến mức HA bình thường có thể đạt được trong 6 giờ tiếp theo (Mallidi, 2013).
· Bóc tách động mạch chủ cấp
Bn bị bóc tách động mạch chủ cấp biểu hiện với đau ngực cấp tính. Đo HA cánh tay 2 bên khác nhau và/hoặc hình ảnh trung thất rộng hơn trên X-quang là bằng chứng để chẩn đoán. Nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều, không nên trì hoãn việc kiểm soát HA trong khi chờ các xét nghiệm chẩn đoán.
Không giống như phần lớn các trường hợp khác, mục tiêu trong tình huống này để tránh bóc tách nội mạc động mạch tiến triển, do đó bóc tách động mạch chủ cấp tính đòi hỏi phải điều trị hạ HA tĩnh mạch ngay lập tức (ngoại trừ bn tụt HA) ngay sau khi có chẩn đoán nghi ngờ. Nitroprussid tĩnh mạch là thuốc đầu tay tuyệt vời cho mục đích này. Điều trị khẩn cấp khác thường bao gồm β-blocker tĩnh mạch nhanh với esmolol và có thể bao gồm một thuốc dãn mạch như nicardipin để đạt HATT ≤120 mmHg trong vòng 20 phút (Elliott, 2004). Điều quan trọng là chỉ định thuốc ức chế β trước bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây nhịp nhanh phản xạ hoặc tác dụng inotropic(+) phản xạ, mà điều này có thể làm nặng thêm sự bóc tách. Mức HA này nên được duy trì kéo dài cho đến khi nó dung nạp được hoặc đến khi hoàn thành việc mổ kiểm soát động mạch chủ. Nếu chẩn đoán là bóc tách động mạch chủ type A, thì phương pháp kiểm soát triệt để là phẫu thuật và phải thực hiện nhanh chóng.
Mặc dù, esmolol chỉ được chấp thuận cho sử dụng trong bối cảnh chu phẫu, nhưng nó cũng được sử dụng để điều trị THA liên quan đến bóc tách động mạch chủ cấp, sửa hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) và u tủy thượng thận và trong hoặc sau phẫu thuật tim và phẫu thuật thần kinh. Nó cũng được sử dụng ở bn có chống chỉ định tương đối với β-blocker và nó làm giảm HA ở mức độ tương đương với nitroprussid (Gray, 1987).
2.6.2.3. Tổn thương thận cấp
Chức năng thận xấu đi cấp tính trong kiểm soát các trường hợp THA cấp cứu là một hiện tượng phổ biến, đặc biệt ở những bn có bệnh thận mãn. Điều này thường do biến chứng thứ phát của điều trị thuốc gây hạ HA nhanh chóng (tuột dốc) chứ không phải do biến chứng của THA cấp. Tỉ lệ hạ HA lí tưởng để bảo vệ thận vẫn chưa biết. Chiến lược được khuyến cáo là giảm MAP từ 10-20% trong 1 hoặc 2 giờ đầu tiên và sau đó thêm 10-15% trong 6-12 giờ tiếp theo (Elliott, 2004).
Thuốc lí tưởng sử dụng trong trường hợp THA cấp cứu ở bn có bệnh thận mãn còn gây tranh cãi. Nitroprussid thường được sử dụng, tuy nhiên nó làm tăng nguy cơ ngộ độc cyanid ở bn suy thận. Fenoldopam (chất chủ vận dopamin 1) đã được chứng minh có thể cải thiện thải natri niệu, lợi tiểu và độ thanh thải creatinin so với nitroprussid trong một vài nghiên cứu và hiện đang được ưa chuộng hơn nitroprussid ở bn suy thận (Shusterman, 1993; Tumlin, 2000).
2.6.2.4. THA cấp cứu trong thai kì
Bn bị THA do mang thai (PIH-pregnancy induced hypertension) có thể biểu hiện với tiền sản giật hoặc sản giật. Điều trị khởi đầu với magnesium sulfate được khuyến cáo để phòng ngừa co giật [53]. Sinh con là điều trị triệt để của sản giật. Giảm HA ban đầu đến một phạm vi an toàn, cẩn thận hết mức để tránh giảm HA tuột dốc nhằm ngăn ngừa xuất huyết não mà không làm giảm lưu lượng máu não. Trường môn sản phụ khoa Mỹ (American College of Obstetricians and Gynecologists) khuyến cáo nên giữ HATT từ 140-160 và HATTr từ 90-105 mmHg.
Không có thuốc hạ áp cụ thể nào được FDA khuyến cáo trong thai kỳ. Tuy nhiên, các thuốc ức chế men chuyển và nitroprussid là chống chỉ định. Trước đây, hydralazin và nifedipin uống đã được xem là lựa chọn đầu tiên cho điều trị hạ áp trong tiền sản giật và sản giật. Thuốc đi qua nhau thai nhưng ở một mức độ không đáng kể và không làm giảm lưu lượng máu qua nhau thai (Lunell, 1983). Hydralazin tĩnh mạch nói chung là dung nạp tốt, mặc dù nó kết hợp với nhịp nhanh phản xạ, nhức đầu, đau thắt ngực, đỏ bừng mặt, buồn nôn và nôn ói. Mặc dù, chỉ định dài hạn hydralazin đường uống liên quan đến phát triển hội chứng giống lupus, nhưng điều này thường không xảy ra với chỉ định đường tĩnh mạch ngắn hạn. Hydralazin không thể tiên đoán các đáp ứng và thời gian kéo dài tác dụng là mối quan ngại ở những bn này.
Tuy nhiên, dữ liệu gần đây đề nghị sử dụng labetalol hoặc nicardipin tĩnh mạch trong THA do thai kỳ. Labetalol đã được sử dụng phổ biến và hiệu quả để kiểm soát THA trong thai kỳ (Elatrous, 2002; Huey, 1988; Mabie, 1987; Morel, 1982). Thuốc qua qua nhau rất ít, chủ yếu là do thuốc hòa tan trong lipid không đáng kể. Trong một nghiên cứu trên 200 bn có thai được điều trị ngẫu nhiên labetalol (20 mg liều bolus tĩnh mạch tiếp theo là 40 mg nếu không hiệu quả trong vòng 20 phút, tiếp theo là 80 mg mỗi 20 phút đến liều tối đa là 300 mg) hoặc hydralazin (5 mg một liều bolus tĩnh mạch chậm và lặp đi lặp lại mỗi 20 phút đến tối đa là 5 liều), không có sự khác biệt đáng kể nào về tỉ lệ tụt HA của người mẹ (Vigil-De Gracia, 2006). Chỉ có 2 bn trong nhóm điều trị hydralazin bi tụt HA, trong khi đánh trống ngực (p =0,01) và nhịp tim mẹ nhanh (p =0,05) xảy ra nhiều hơn hẳn ở bn điều trị hydralazin so với labetalol. Các kết quả chính ở trẻ sơ sinh là rất giống nhau mỗi nhóm. Tuy nhiên, tụt HA (p =0,05) và nhịp chậm (p =0,008) thấy nhiều hơn ở nhóm labetalol. Có hai trường hợp trẻ sơ sinh tử vong trong mỗi nhóm điều trị. Cả labetalol và hydralazin được cho là đủ tiêu chuẩn cần thiết của một loại thuốc hạ HA để điều trị THA nặng trong thai kỳ.
Nicardipin tĩnh mạch được so sánh với labetalol trong điều trị THA cấp cứu trong thai kỳ. Trong một nghiên cứu trên 60 phụ nữ có thai ngoài 24 tuần tuổi, cả nicardipin và labetalol tĩnh mạch đều có hiệu quả hạ HA ít nhất 20% so với mức ban đầu (70% so với 63%; p =0,58). Thời gian để đạt được HA mục tiêu là tương tự nhau giữa các nhóm. Không có biến cố tụt HA xảy ra ở cả hai nhóm, và cả hai loại thuốc được dung nạp tốt (Elatrous, 2002).
2.6.2.5. THA cấp cứu do dư thừa catecholamin
THA cấp cứu do dư thừa catecholamin thường gặp nhất trong 3 tình huống lâm sàng là u tủy thương thận (pheochromocytoma), cơn THA do thuốc ức chế MAO (monoamine oxidase inhibitor crisis) và lạm dụng ma túy như cocain. Điều trị khởi đầu với thuốc chẹn alpha (phentolamin tĩnh mạch) và thuốc chẹn beta được thêm vào chỉ khi cần thiết. Chẹn beta không bao giờ nên bắt đầu trước tiên vì phong tỏa các thụ thể adrenergic dãn mạch ngoại biên về mặt lí thuyết có thể dẫn đến sự kích thích thụ thể alpha adrenergic không chống lại được, dẫn đến THA dốc đứng. Trong THA do cocain, phong tỏa cô lập beta làm tăng co thắt mạch vành, nhịp tim và HA (Elliott, 2004). Kiểm soát HA thích hợp với các thuốc khác như nicardipin, fenoldopam, verapamil hoặc phentolamin kết hợp với verapamil.
2.6.2.6. THA chu phẫu
Kiểm soát tốt HA chu phẫu ở bn THA giai đoạn 1 hoặc 2 không kèm theo tăng nguy cơ tim mạch trong hoặc ngay sau phẫu thuật (Eagle, 2002). Tuy nhiên, HATT ≥180 mmHg hoặc HATTr ≥110 mmHg là một yếu tố nguy cơ cho các biến cố thiếu máu cục bộ chu phẫu, và HA nên được kiểm soát trước phẫu thuật. Thuốc tác dụng nhanh có thể cho trước mổ để đạt mức HA phù hợp.
THA chu phẫu (HATT ≥160 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg hoặc tăng HATT ≥20% giá trị trước mổ, kéo dài hơn 15 phút) ảnh hưởng đến bn trong phòng mổ, phòng hồi tỉnh và ICU và kết hợp với kết quả bất lợi. Sau mổ, THA có thể do thay đổi thể tích máu nhanh chóng và tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm do phẫu thuật. Do đó, THA có thể thoáng qua một cách tự nhiên. Tăng tín hiệu giao cảm làm tăng sự co mạch, kháng lực mạch máu, HATT và HATTr. THA cấp tính trong giai đoạn chu phẫu có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết động hoặc tĩnh mạch và góp phần gây ra các biến chứng như tổn thương mạch máu, phù nề, tụ máu, đột quỵ, bệnh não do THA, loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy thận và suy tim.
Bóc tách động mạch chủ cấp tính, THA thai kỳ và u tủy thượng thận (pheochromocytoma) là trường hợp THA cấp cứu trước mổ, đòi hỏi phải hạ áp tích cực trước và trong mổ. Trong mổ, THA thường gặp nhất do gây mê và các thao tác và đặt nội khí quản. THA trong thời gian sau gây mê và rút ống khí quản cũng là một giai đoạn quan trọng khác cần kiểm soát HA. Những thao tác của phẫu thuật có thể gây THA nặng hơn cần tránh như các stress do cắt mạch máu bao gồm bắc cầu mạch máu ngoại vi mạch, bắc cầu động mạch vành, cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy), cắt bỏ khối u nội sọ và kẹp túi phình.
Nicardipin tĩnh mạch đã được so sánh với nitroprussid trong điều trị THA sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) (Kwak, 2004). Trong 47 bn sau CABG có HATT ≥150 mmHg trong vòng 6 giờ sau phẫu thuật được điều trị ngẫu nhiên hoặc nicardipine hay Nitroprussid tĩnh mạch, cả hai loại thuốc được truyền tại 2 mg/kg/phút trong 10 phút. Liều được tăng 1 mg/kg/phút mỗi 10 phút nếu HA vẫn cao hơn HA mục tiêu và giảm 1 mg/kg/phút khi đạt được HA mục tiêu. Không có khác biệt trong HATT hoặc nhịp tim, nhưng thời gian điều trị thuốc và tổng liều thấp hơn ở nhóm nicardipine so với nhóm nitroprussid. Chỉ số tim và thể tích nhát bóp cao hơn và kháng lực mạch máu hệ thống thấp hơn ở bn điều trị với nicardipin.
Trong một thử nghiệm khác trên 40 bn người lớn phẫu thuật tim, liều bolus nicardipin (0,25; 0,5; 1 và 2 mg) giảm HA chọn lọc phụ thuộc vào liều dùng, với đáp ứng tối đa xảy ra trong vòng 100 giây và phục hồi một nửa đáp ứng tối đa trong 3-7 phút mà không thay đổi nhịp tim. Giảm HA động mạch có liên quan với giảm nhẹ vận động thành cuối tâm thu thất trái (left ventricular end-systolic wall stress) và tăng nhẹ chức năng tâm thu thất trái toàn bộ (global left ventricular systolic function), nhưng không có tác dụng trên tiền tải hoặc cung lượng tim. Không thấy những thay đổi phụ thuộc liều dùng của cung lượng tim, hiệu suất tâm thu thất trái (left ventricular systolic performance), và hậu gánh thất trái, mặc dù giảm đáng kể HA động mạch, gợi ý rằng nicardipin có tác dụng inotropic(-) nhẹ (Rhoney, 2009).
THA sau mổ là một biến chứng thường gặp của thủ thuật cắt bỏ áo trong động mạch cảnh (Dorman, 2001). Nicardipin tĩnh mạch được so sánh với nitroprussid trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, trên 60 bn cần điều trị hạ HA sau thủ thuật. Bn dùng nicardipin đạt được HA mục tiêu với thời gian ngắn hơn (83% nicardipine so với 23% nitroprussid trong 10 phút đầu, p <0,01). Nicardipin phối hợp với thay đổi HA ít hơn so với nitroprussid. Nhiều bn điều trị nitroprussid cần điều chỉnh liều để duy trì được HA trong khoảng mục tiêu. Tỉ lệ tác dụng phụ không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm, mặc dù nghiên cứu này không đủ mạnh để đánh giá kết quả lâm sàng như tử vong, thiếu máu cục bộ cơ tim và đột quỵ.
Clevidipin đã được so sánh với nitroprussid trong điều trị THA sau mổ CABG, ghi nhận kháng lực mạch máu hệ thống và nhịp tim thấp hơn ở nhóm clevidipin trong khi tiền tải, thể tích nhát bóp và kháng lực mạch máu phổi cao hơn nhóm nitroprussid. Không có khác biệt về chuyển hóa lactate cơ tim hoặc tỉ lệ tách chiết oxy mô (oxygen extraction) giữa clevidipin và nitroprussid. Một thử nghiệm liều clevidipin sau phẫu thuật tim cho thấy giảm đáng kể MAP và kháng lực mạch máu ở liều ≥1,37 mcg/kg/phút (p <0,05). Không có thay đổi nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực động mạch phổi bít, hoặc chỉ số tim khi tăng liều clevidipin. Trong 12 giờ tiêm truyền, clevidipin giảm kháng lực mạch máu hệ thống và MAP mà không thay đổi nhịp tim, chỉ số tim, hoặc áp lực làm đầy thất, và thời gian bán hủy vẫn giữ ít hơn hai phút (Bailey, 2002).
Levy nghiên cứu hiệu quả của clevidipin trong kiểm soát THA trước mổ (HATT ≥160 mmHg) trên bn tỉnh táo trước phẫu thuật tim. Trong số 53 bn được điều trị bằng clevidipin, 49 bn (92,5%) điều trị thành công (giảm ≥15% HATT) và 4 bn (7,5%) có tỉ lệ thất bại điều trị thấp hơn đáng kể so với bn dùng giả dược (82,7% [43/52], p <0,0001). HA mục tiêu đạt được trung bình là 6 phút (KTC 95%, từ 6-8 phút) với clevidipin, với mức tăng nhẹ nhịp tim từ đường cơ sở. Tỉ lệ tác dụng phụ là tương tự giữa các nhóm điều trị.
Số liệu báo cáo từ các thử nghiệm mù đôi, kiểm soát giả dược đánh giá khả năng của clevidipin trong kiểm soát HA trên bn phẫu thuật tim nguy cơ cao (Varon, 2007; Singla, 2008). Trong cả hai thử nghiệm, bn điều trị với clevidipin cho thấy giảm đáng kể MAP (p <0,0001) so với giả dược tại 5 phút. Tác dụng hạ áp của clevidipin trong vòng 1-2 phút và thời gian trung bình đạt được HATT mục tiêu trong hai nghiên cứu là 6 và 5,3 phút. Hai trong số 100 bn điều trị clevidipin phải ngưng thuốc trước khi kết thúc thời gian điều trị 30 phút vì giảm HATT quá nhanh (từ 140 xuống 100 mmHg khoảng 3 phút và từ 140 xuống 108 mmHg khoảng 3 phút).
Trong thử nghiệm ECLIPSE (gồm ba nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mở, so sánh song song) về tính an toàn và hiệu quả của clevidipin so với nitroglycerin hoặc nitroprussid chu phẫu hoặc so với nicardipin hậu phẫu trên 1.512 bn trải qua phẫu thuật tim bị THA cấp tính chu phẫu (Aronson, 2008). Clevidipin được sử dụng với liều xác định trước, trong khi các loại thuốc so sánh được sử dụng dựa trên thực hành trên từng cá nhân. Không có khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc rối loạn chức năng thận do clevidipin so với các thuốc so sánh. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong 30 ngày cao hơn đáng kể ở bn điều trị nitroprussid so với clevidipin, nhưng không khác nhau về tỉ lệ tử vong giữa clevidipin so với nitroglycerin hoặc nicardipin. Đối với tiêu chí nghiên cứu phụ, clevidipin hiệu quả hơn nitroprussid (p =0,003) và nitroglycerin (p =0,003) trong việc duy trì HA trong phạm vi HA xác định trước (HATT từ 75-146 mmHg), nhưng tương đương với nicardipin. Tỉ lệ các tác dụng phụ nặng là tương tự giữa các nhóm điều trị.
Bảng 10: Tóm tắt các thuốc điều trị THA cấp cứu với biến chứng
| Biến chứng |
Thuốc ưu chuộng |
| Bóc tách động mạch chủ cấp |
Esmolol |
| Suy tim sung huyết cấp |
Nesiritid, nitroglycerin, nitroprussid |
| Xuất huyết não cấp |
Labetalol, nicardipin |
| Đột quỵ thiếu máu não cấp |
Labetalol, nicardipin |
| Phù phổi cấp |
Nesiritid, nitroglycerin, nitroprussid |
| Suy thận cấp |
Clevidipin, fenoldopam, nicardipin |
| Sản giật hoặc tiền sản giật |
Hydralazin, labetalol, nicardipin |
| THA chu phẫu |
Clevidipin, esmolol, nicardipin, nitroglycerin, nitroprussid |
| Cơn cường giao cảm hoặc ngộ độc catecholamine |
Clevidipin, fenoldopam, nicardipin, phentolamin |
III. KẾT LUẬN
THA cấp cứu là một thực thể lâm sàng thường gặp với biểu hiện lâm sàng đa dạng và có hậu quả xấu hoặc đe dọa tính mạng nếu không được nhận ra và can thiệp tức thời. Kiểm soát nó đang là một thách thức mặc dù đã có nhiều loại thuốc, nhưng việc sử dụng chúng rộng rãi trong lâm sàng phần nào bị hạn chế do các tác dụng phụ, đường dùng của thuốc hay sự sẵn có. Không may là bản chất tự nhiên của bệnh và độ nặng của các biểu hiện lâm sàng nên rất khó để thực hiện các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu và vì vậy chỉ có số lượng ít ỏi dữ liệu rõ ràng trong lĩnh vực này liên quan đến việc lựa chọn thuốc và tỉ lệ hạ HA trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
Nhận ra và bắt đầu điều trị nhanh chóng là chìa khóa để giảm thiểu tổn thương cơ quan đích ở bn THA cấp cứu. Lựa chọn tỉ mỉ thuốc phù hợp dựa trên tổn thương cơ quan đích lúc nhập viện, đặc điểm của từng bn, cơ chế tác dụng và tác dụng phụ tiềm năng của mỗi loại thuốc, sự có sẵn và điều kiện của từng bệnh viện có thể tối ưu hóa việc kiểm soát và mang lại kết quả tốt nhất cho các bn THA cấp cứu.
|
|
-
Đang online:
0
-
Hôm nay:
1
-
Trong tuần:
0
-
Tất Cả:
0
|
|